انسولین درمانی _ تعداد بازید (1062)

انسولین درمانی
نكات كاربردي در انسولين درماني (1) دكتربین قندخون افراد دیابتی قبل از وعده اصلی غذا باید بین 130- 90 میلی‌گرم درصد باشد و در زمینه کنترل قندخون در هیچگاه فراموش نکنید که برای در امان بودن از عوارض دیررس دیابت باید سعی شود قندخون دو ساعت بعد از هروعده غذایی، حداقل 180 میلی‌گرم درصد باشد. • درصورتی که قندخون ناشتا بین 130-90 میلی‌گرم درصد باشد، اگر انسولین رگولار (معمولی، شفاف) تزریق می‌کنید 15 دقیقه و در صورتی که انسولین آنالوگ تزریق می‌کنید باید حدود 10 دقیقه بعد ازتزریق، غذا میل نمایید. • درصورتی که قندخون قبل از صبحانه برای مثال 162 باشد، لازم است بین تزریق و غذا خوردن، 30 دقیقه فاصله باشد. • در صورتی که قندخون، بالای 180 میلی‌گرم درصد باشد باید انسولین تزریق شود و 45 دقیقه صبر كنيد و سپس غذا میل نماييد. • اگر قندخون بالای 300 باشد برای مثال 335، ابتدا باید قندخون را در حد اهداف درمانی پایین آورد، یعنی چه؟ همانطور که در بالا گفته شد هدف این است که قندخون قبل از غذا بالاتر از 130 نباشد (البته برای کسانی که زیر 65 سال هستند و مشکل خاص دیگری ندارند)، خوب چه باید کرد؟ فرد دیابتی ابتدا باید بداند یک واحد انسولین رگولار چه میزان قند خون را پایین می‌آورد، حال در فرد ذکر شده با قندخون 330، چه مقدار لازم است تا به اهداف درمانی برسد؟ اگر در نظر بگيريم كه یک واحد انسولین 40 میلی‌گرم درصد قندخون را کاهش می‌دهد، می‌توان به صورت زیر، مقدار انسولین لازم را حساب کرد: 200= 130- 330 (قندخون اضافي = قندخون هدف - قندخون اندازه گيري شده كنوني) 5=40 :200 (واحد انسولين تزريقي=كاهش قندخون به ازاي يك واحد : قندخون اضافي) یعنی 5 واحد انسولین نیاز دارد که قندخون وی اصلاح شود. به این میزان، انسولین اصلاحی می‌گوییم. بنابراین، فرد ذکر شده، ابتدا 5 واحد انسولین تزریق می‌کند و حداقل 2 ساعت بعد، مجدد قندخون خود را کنترل می‌نماید. اگرقندخون زیر 200 باشد مجدد مقدار هميشگي انسولین رگولار خود را تزریق، و بعد از حداقل 20 تا 30 دقیقه، غذا میل می‌کند. شایان ذکر است در صورتی که فرد مذکور، انسولین ان.پي.اچ تزریق می‌کرد باید همزمان با انسولین اصلاحی نيز آن را تزریق نماید. در هر حال، هدف از کنترل قندخون، دیابت بدون عوارض در تمام طول عمر است. نكات كاربردي در انسولين درماني (2) افراد ديابتي كه انسولين تزريق مي‌كنند، لازم است حداقل 4 بار در روز قند خون خود را آزمايش كنند. يكي از زمان‌هايي كه توصيه مي‌شود ديابتي‌ها قند خون خود را آزمايش كنند، به خصوص كودكان و نوجوانان و افرادي كه زندگي روزمره فعالي دارند، "آخر شب و يا هنگام خواب" است. به خاطر بسپاريد كه مقدار اين نوبت قند نبايد كمتر از 130-120 و يا بيشتر از 180 ميلي‌گرم باشد! موارد متعددي ديده شده است كه ديابتي و يا والدين ايشان قند خون را آزمايش كرده‌اند و با توجه به اين كه ميزان، قند خون بالاي 180 ميلي‌گرم درصد بوده، انسولين اضافي تزريق شده و در پي آن، ساعت 3-2 نيمه شب، به دليل هيپوگليسمي شديد، ديابتي روانه بيمارستان گرديده است! در حالي كه بايد توجه داشت كه هر گاه در شيوه درمان خود تغييري داديم، لازم است حتماً يك تا دو ساعت بعد از آن، قند خون خود را آزمايش كنيم تا دريابيم كه آيا به اهداف درماني خود دست يافته‌ايم يا خير؟ ديابتي‌هاي عزيز در مطالب قبل ملاحظه نموده‌ايد كه ميزان قند خون ناشتا بايد بين 130-90 ميلي‌گرم درصد باشد. همچنين آموخته‌ايد كه اگر قند خون قبل از غذا (ناشتا) كمتر از 90 و يا بيشتر از 130 ميلي‌گرم درصد باشد چه كار بايد بكنيد. در اين مقاله به موارد ديگري مي‌پردازيم كه شايد براي شما هم اتفاق افتاده باشد! اما قبل از شروع مطلب، بار ديگر بر اين موضوع تأكيد مي‌كنم: هنگامي مي‌توانيد نكات كاربردي انسولين درماني را به كار گيريد كه حتماً در كلاس‌هاي آموزشي ديابت شركت كرده باشيد. اگر چندين سال از آموزش‌شما مي‌گذرد بايد دوباره در اين كلاس‌ها شركت جوييد. جواني در محل كار خود دچار پرادراري مي‌شود. از آن جا كه مقدار صبحانه و ناهار‌ش رابیشتر از روزهاي قبل میل كرده مي‌پندارد ميزان قند خون او افزايش يافته لذا در محل كار، خلاف معمول هر روز، ابتدا انسولين قبل از وعده شام راتزريق، و به سوي منزل حركت مي‌كند. اما قبل از صرف شام ، خود را روي تخت بيمارستان مي‌بيند! وي هر روز انسولين خود را در منزل، قبل از صرف غذا، تزريق مي‌كرده اما، امروز به دلايل فوق‌الذكر، انسولين خود را در محل كار تزريق مي‌كند و در پي آن، به جاي صرف غذا، سر از بيمارستان در مي‌آورد! اين فرد با توجه به علائم ظاهري و افزايش مقدار غذاي خود، اقدام به تزريق انسولين كرده در حالي كه بايد اول قند خون خود را آزمايش مي‌كرد و بعد بر مبناي آن، انسولين تزريق مي‌نمود. اگر اين كار را مي‌كرد متوجه مي‌شد كه تكرر ادرارش به دليل بالا بودن قند نبوده است! نكات دکتربین كاربردي در انسولين درماني (3) در اين مقاله با چگونگي انسولين درماني در موقعيت هاي مختلف آشنا مي شويم. شايان ذكر است كه درهرنوع تغييردرشيوه زندگي و تغيير در درمان با پزشك خود مشورت كنيم. مورداول: دختر خانمی 15 ساله که حداقل 4 بار در روز قندخون خود را درمنزل کنترل می‌کند. نتیجه آخرین HbA1c وی حدود 6/5 درصد بوده است. وی از شروع تعطیلات تابستانی ناگهان دچار قندخون‌های 200 حتی بالای 300 هم شده است! به گفته خودش و والدین‌اش تغذیه او با روزهای دیگر تفاوتی نداشته است. - درچنین مواقعی باید تغییر فصل و پی‌آمد آن، تغییر در شیوه زندگی را مد نظر قرارداد. اکثر دانش‌آموزان معمولاً حدود 7-6 صبح ازخواب بیدار می‌شوند، تزریق قبل از صبحانه‌شان را انجام می‌دهند و پس از خوردن صبحانه عازم مدرسه می‌شوند. با شروع تعطیلات تابستانی اکثر این دانش‌آموزان دیر به بستر می‌روند، صبح هم دیر ازخواب بیدار می‌شوند(مثلاً بين ساعت هاي 13-9). - در این شرایط لازم است قندخون بیش از گذشته کنترل شود، مثلاً 7-6 بار در روز و انسولین طولانی اثر (NPH) شب به جای قبل از شام، قبل از خواب تزریق شود (مثلاً حدود11 شب تا 1 بامداد) تا برای افرادی که صبح روزبعد دیر ازخواب بیدار می‌شوند هنوز اثرمیزان انسولین پایه موجود باشد. مورددوم: پسربچه اي 7 ساله كه حدود 10 روز است دیابت وی تشخیص داده شده و یک هفته را هم در بیمارستان سپری کرده است. با دوبار تزریق در روز (صبح وشب) و 9 واحد انسولین رگولار و ان.پي .اچ از بیمارستان مرخص گردیده.والدين اوچند باردرروزقندخون او را اندازه گيري كرده و دچار اضطراب شديد شده‌اند چون اغلب، میزان قندخون‌های 2 ساعت بعد از ناهار وقبل از شام او بالای 400 است! موضوع اضطراب‌آورتر برای مادر محمد، "دفعات تزریق در روز است و او میل دارد که این دفعات کاهش یابد!" در حالی که در چنین شرایطی باید "کنترل میزان قندخون" مدنظر باشد و نه دفعات تزریق! - در این مورد ابتدا توصیه‌های لازم برای "ضرورت کنترل قندخون درحد طبیعی" به مادر محمد ارائه شد. - در شروع ابتلا به دیابت، دیابتی نیاز بیشتری به انسولین دارد.درموردمحمد با توجه به این که قبل از ظهر و قبل از شام میزان قندخون محمد بالاست باید حتماً دفعات تزریق بیشتر شود. 2 بار تزریق در روز به نیاز این دیابتی پاسخ مطلوب نمی‌دهد. - مقادیر جدید انسولین نیز متناسب با نتایج تست‌های مکررقندخون تعیین می‌گردد. حداقل 25-15 واحد انسولین نیاز است. - حداقل 4 بار در روز نیاز به تزريق انسولین وجود دارد: انسولین پایه، انسولین قبل از وعده هاي غذا، وانسولین آخرشب(و احتمالا،انسولین اصلاحی ). نكات كاربردي دکتر بین در انسولين درماني(4) در مطالب قبلی نكاتي آورده شده است كه اغلب خانواده‌هاي افراد ديابتي به نوعي با آن‌ها درگير بوده‌اند. در اين شماره نيز به نكاتي ديگر مي‌پردازيم. اما ضروري است كه بدانيم بدون شركت در كلاس‌هاي آموزشي ديابت، در عمل نمي‌توانيم از نكات ذكر شده براي كنترل قند خون خود بهره ببريم. اصولاً هدف از انسولين درماني، عبارت است از: "جايگزينی انسولين مورد نياز بدن به گونه‌اي كه قند خون در حد طبيعي كنترل باشد و از نوسانات شديد جلوگيري شود و ميزان HbA1c زير 7 درصد قرار داشته باشد." لذا براي اين كه بتوانيم ترشح انسولين در افراد غير ديابتي را به درستي تقليد كنيم (كپي‌برداري كنيم) بايد سه نوع پوشش انسولين داشته باشيم: 1- انسولين پايه 2- انسولين قبل از وعده غذايي 3- انسولين اصلاحي 1- انسولين پايه: انسولين پايه براي حفظ ثبات قند خون در حد ثابت (130- 90 ميلي‌گرم درصد) براي زماني است كه غذا ميل نمي‌كنيم. براي اين كار بايد از انسولين دير اثر، 1 تا 3 در روز استفاده نمود. ميزان انسولين پايه با همكاري ديابتي و پزشك معالج صورت مي‌گيرد و فرد ديابتي بدون نظر پزشك معالج خود اجازه تغيير مقدار آن را ندارد! اگر طي سه يا چهار بار اندازه‌گيري قند خون قبل از غذا،‌ متوجه كاهش و يا افزايش قند خون خود خارج از حد اعلام شده (130- 90 ميلي‌گرم درصد) شديد و دليلي براي آن نيافتيد فوراً با پزشك خود مشورت نماييد. 2- انسولين قبل از وعده غذايي: طبيعي است كه با صرف غذا، ميزان قند خون افزايش مي‌يابد. لذا ما با تزريق انسولين قبل از وعده غذايي (صبحانه، ناهار و شام)، قند خون را در محدوده 180-130 ميلي‌گرم درصد، كنترل مي‌كنيم. نوع اين انسولين بايد انسولين زود اثر باشد و ميزان آن را با توجه به واحد كربوهيدرات (واك) هر وعده غذايي تعيين نمود. حدود 3- 1.5 واحد انسولين به ازاي هر واك. شايان ذكر است كه ميزان انسولين مصرفي افراد با هم متفاوت است يعني هر ديابتي درمان خاص خود را دارد زيرا عوامل متعددي در مقدار مورد نياز انسولين هر فرد اثر مي‌گذارند. عواملی چون "سن، وزن، قد، جنسيت، مدت ابتلا به ديابت، ساير بيماري‌هاي احتمالي، عادات غذايي و ....". به خاطر داشته باشيد فقط ديابتي‌هايي قادرند ميزان اين انسولين را با توجه به واك صرف شده تنظيم نمايند كه در كلاس‌هاي آموزش كاربردي دیابت شركت كرده باشند! 3- انسولين اصلاحي: انسولين اصلاحي ارتباطي با ميزان كربوهيدرات (واك) مصرفي ندارد. هرگاه ميزان قندخون بالاتر از حدود ذكر شده بود، لازم است براي كاهش آن، از انسولين زود اثر استفاده نمود. به عبارت ديگر، اگر قبل از وعده‌هاي غذايي، قند خون را اندازه‌گيري نموديم و متوجه شديم كه ميزان آن بالاتر از ميزان هدف يعني 130 ميلي‌گرم درصد است، بايد به مقدار انسولين قبل از وعده غذايي، مقدار انسولين اصلاحي را نيز اضافه كنيم. در خاتمه باز هم خاطر نشان مي‌كنم كه: براي كنترل و حفظ دائمي قند خون در حد طبيعي، بايد در كلاس آموزشي ديابت شركت كنيم. ضمن اين كه اين دوره‌ها هر سال بايد تكرار شود و از فكر یک بار شركت در كلاس‌، بيرون بياييم. شركت هر ساله در دوره‌هاي آموزشي، اطلاعات ما را به روز نگه مي‌دارد و از صرف هزينه‌هاي ناشي از عدم كنترل قندخون جلوگيري مي‌كند. مراجعه به موقع به پزشك نيز اصل مهمي در اين كنترل و پیشگیری از عوارض است، حتي اگر هيچ مشكلي نداشته باشيد! نكات كاربردي در انسولين درماني(5) افراد ديابتي و والدين ايشان بايد بدانند كه انسولين ، دارويي با اثر بسيار بالاست و هر گونه سهل‌انگاري يا اشتباه در مقدار تزريق آن ممكن است خطرناك باشد و حتي ديابتي را با خطر جاني مواجهه سازد(مثل هيپوگليسمي شديد)! به همين دليل علاوه بر پزشك، ‌كودك و نوجوان ديابتي، به ويژه والدين ايشان بايد ازآگاهي و اطلاعات لازم و كافي در اين زمينه برخوردار باشند که حضور در دوره‌هاي آموزشي و تكرار آن در هر سال،‌ اين امكان را براي ديابتي و خانواده او فراهم مي‌سازد. لازم است والدين محترم یک ديابتي مبتلا به دیابت نوع 1، اطلاعات خود را از تيم بهداشتي- درماني دريافت كنند زيرا والدين شبانه‌روز خود را با فرزند ديابتي خود مي‌گذرانند و محوريت درمان در دست ايشان است. موفقيت انسولين درماني ابتدا به «نوع انسولين و ميزان آن» بستگي دارد. انتخاب درست نوع و ميزان انسولين به عوامل متعددي وابسته است؛ عواملي چون «سن، وزن، قد، جنس، چگونگي فعاليت جسمي،‌ عادات غذايي، وضع زندگي،‌ سن ابتلا به ديابت، مدت ابتلا به ديابت، وضع اقتصادي- اجتماعي ديابتي و خانواده او، وجود بيماري‌هاي حاد و مزمن،‌ روند ديابت، دفعات تزريق و ... .» در شماره‌هاي گذشته درمورد «انسولين پايه، انسولين قبل از وعده‌غذا و انسولين اصلاحي» توضيح داده شد (حتماً مطالعه كنيد). در مواقع زير، نياز به انسولين افزايش مي‌يابد: - بروز عفونت - بيماري همراه با تب - كاهش فعاليت جسمي - مصرف برخي از داروها - دوران عادت ماهانه در موارد زير،‌ نياز به انسولين كاهش مي‌يابد: - حين فعاليت جسمي و ورزش - مصرف برخي از داروها كودكان و نوجوانان ديابتي و والدين ايشان بايد در كلاس‌هاي آموزشي ديابت شركت كنند تا ياد بگيرند كه انسولين و مقدار مصرف آن بدون كسب آگاهي‌هاي لازم، ‌ممكن است نه تنها به ديابتي كمكي نكند بلكه او را در معرض خطر نيز قرار دهد. ساده‌انگاري است اگر فكر كنيد 1 يا 2 واحد انسولين مشكلي ايجاد نمي‌كند!! هميشه به خاطر داشته باشيد كه روند درمان ديابت هر فرد،‌ خاص خود اوست و با ديگري تفاوت دارد! نكات كاربردي در انسولين درماني(6) در اکثر کشورها بویژه درکشورما، والدین افراد دیابتی و یا دیابتی‌هایی که به دلیل تولید نشدن یا کاهش تولید انسولین در بدن، انسولین مورد نیاز خود را باید جایگزین کنند، همیشه این پرسش را دارند که آیا امکان کاهش دفعات تزریق انسولین وجود دارد؟ این افراد به جای اندیشیدن به این مسئله باید بر این نکته متمرکز شوند که چگونه می توانند قندخون خود را درحد طبیعی کنترل نمایند تا با وجود دیابت بتوانند خوب، شاداب، سالم و طولانی زندگی کنند! در شماره های گذشته مجله پيام ديابت، درمورد "افزایش و کاهش قندخون، نحوه جایگزینی انسولین، انسولین پایه، انسولین قبل از وعده های غذایی و انسولین اصلاحی و...." مطالبی ارائه شده که توصیه می کنم مطالب ذکر شده را بارها و بارها بخوانید. روش های جایگزینی انسولین برای جایگزینی انسولین مورد نیاز بدن روش‌ها و نیز وسایل مختلفی (سرنگ، قلم و پمپ انسولین) وجود دارد. معمولاً افراد دیابتی نوع1، لازم است طی 24 ساعت به دفعات انسولین مورد نیاز خود را جایگزین کنند (روش تزریقات مکرر انسولین). اما در مورد جایگزینی انسولین برای دیابتی‌های نوع 2 می‌توان با روش معمول درمان (تزریق دو تا سه بار در روز) این کار را انجام داد. روش معمول در روش معمول، انسولین زود اثر و دیر اثر (به صورت مخلوط)، دو تا سه بار در روز تزریق می شود. در این شیوه درمان بر اساس میزان انسولین، روند زندگی روزمره بنا می شود. به عبارت بهتر باید مقدار غذای مصرفی و فعالیت جسمی و اصولا شیوه زندگی بر اساس میزان انسولین تزریقی تنظیم شود. به همین دلیل، دیابتی باید یک زندگی منظم و با برنامه داشته باشد و تغییری در فعالیت ورزشی و تغذیه ای خودایجاد نکند زیرا احتمال کاهش و یا افزایش شدید قندخون وجوددارد. به این ترتیب در کودکان و نوجوانان و سایر دیابتی های فعال که زندگی روزانة متغیری دارند، این شیوه درمان مناسب به نظر نمی رسد. نكات كاربردي در انسولين درماني (7) ديابتي‌هاي نوع 1 يا 2 كه با انسولين درمان مي‌شوند و مايل به آزادي بيشتر نسبت به تغذيه و فعاليت‌هاي روزانه‌شان هستند، اصولا بايد به كمك "انسولين درماني با تزريقات مكرر" درمان شوند. غالباً در اين شيوه درماني (تزريقات مكرر) افراد ديابتي مي‌توانند زمان، مقدار و نوع غذاي خود را انتخاب نمايند و براساس ميزان قند خونشان، انسولين درماني را با شيوه زندگي خود منطبق نمايند. همانطور كه در مطالب قبلي گفته شده در اين شيوه درماني طي آموزش‌هاي لازم، ديابتي با "انسولين پايه"، "انسولين قبل از وعده غذايي" و احتمالاً "انسولين اصلاحي" آشنا مي‌شوند. عزيزان ديابتي بايد بدانيد مقدار انسولين پايه با همكاري پزشك تعيين مي‌گردد. پزشك اين مقدار را به گونه‌اي تنظيم مي‌كند كه ميزان قند خون ديابتي طي شبانه‌روز در محدوده 130 – 60 ميلي‌گرم درصد حفظ گردد. در اين مورد از انسولين دير اثر (NPH ) و يا آنالوگ به عنوان انسولين پايه استفاده مي‌شود. هنگامي كه غذا ميل مي‌كنيم و قند خون افزايش مي‌يابد بايد از انسولين زود اثر استفاده كرد تا قند خون خود در محدوده 180 – 130 ميلي‌گرم درصد باقي بماند. هنر تزريقات مكرر در اين است كه از يك طرف ميزان "انسولين قبل از وعده غذايي" را براساس واحد غذايي كه مي‌خواهيم ميل نماييم تعيين كنيم و از طرف ديگر ميزان "انسولين پايه" را طوري تنظيم نماييم كه بتوانيم توليد گلوكز از كبد را پوشش دهيم. نكته شايان ذكر اين است كه بر خلاف روش معمول انسولين درماني، در تزريقات مكرر براي كودكان و نوجوانان حدود 70 درصد انسولين روزانه، انسولين زود اثر و 30 درصد انسولين دير اثر است اما در بزرگسالان اين نسبت حدود 50 درصد زود اثر و 50 درصد دير اثر است. نكات كاربردي در انسولين درماني (8) مادر: "..... فرزندم فعالیت جسمی خوبی دارد، برنامه غذایی خود را نیز بخوبی رعایت می کند، انسولین خود را نیز بموقع و به اندازه کافی تزریق می کند و.... اما متأسفانه باز هم کنترل نیست؛ قندخون گاهی بالا و گاهی پایین!..... هم خودش و هم من خسته شدیم!!!! چه کنیم؟" امروزه تزریق انسولین با سرسوزن های بسیار نازک، هم درد کمتری دارد و هم انسولین بخوبی جذب بدن می شود. انسولین باید در بافت چربی (بافت بین پوست و ماهیچه) تزریق شود تا به دلیل کمبود عروق خونی در این بافت، انسولین به آرامی جذب شود (همانندسازی با متابولیسم افراد غیردیابتی). • در صورتی که انسولین را به اشتباه، زیر پوست (زیرجلد) تزریق کنید یک برآمدگی سفید رنگ در محل تزریق به وجود می آید. • و اگر انسولین را عمیق یعنی در بافت ماهیچه ای تزریق کنید، خلاف انتظار همیشگی، اثر انسولین به سرعت خود را نشان خواهد داد. ناگفته نماند همان طور که می دانید، سرعت اثرگذاری تزریق انسولین روی شکم بسیار سریع تر از بالای ران است. متأسفانه اکثر افراد دیابتی، بخصوص کودکان و نوجوانان دوست دارند در یک محل تزریق نمایند (شاید به دلیل درد کمتر!). در چنین مواردی بافت چربی تغییر ماهیت می دهد که به آن "لیپودیستروفی" گفته می شود. این پدیده اثر انسولین را به تأخیر می اندازد. لیپودیستروفی قبل از این که به شکل برآمدگی خود را نشان دهد، در زیر پوست قابل لمس است. در این شرایط بهتر است از تزریق در این ناحیه خودداری کنید! با توجه به این که تزریق دائمی در یک محل سبب تغییر ماهیت تدریجی بافت این ناحیه و در نتیجه اثرگذاری انسولین به تأخیر می افتد لذا میزان انسولین تزریقی افزایش می یابد! بنابراین، در صورت افزایش مقدار انسولین بدون دلیل، باید به فکر لیپودیستروفی بود. گاهی پیش می آید که در مواردی چون مورد بالا، دیابتی در محلی غیر از ناحیه دچار لیپودیستروفی، تزریق خود را انجام می دهد به این ترتیب با تزریق اضافی که در بالا اشاره شد، احتمال بروز هیپوگلیسمی در وی افزایش می یابد. به این ترتیب هرگاه با رعایت تمام نکات انسولین درمانی، فرد دیابتی باز هم دچار هیپو یا هیپرگلیسمی شد باید به محل تزریق توجه داشت! نكات كاربردي در انسولين درماني (9) با شروع فصل تابستان و تعطیلی مدارس شاهد تغییراتی در برنامه روزانه دانش آموزان بخصوص در افراد دیابتی هستیم. نوسانات قندخون پدیده ای است که بدون شک کم یا بیش با آن مواجه شده اید. در ادامه به یکی از این موارد می پردازیم. • صبح روز یکشنبه، صدای مادری مضطرب ازآن سوی گوشی تلفن: دکتر به دادم برسید، چند روز است قندهای صبح ........ بالا می رود! ساعات دیگر روز خوب است اما قندخون صبحگاهی اش بسیار بالاست! هرکاری می کنم اثری ندارد........! چه کنم؟ • چند روز است به این مورد برخوردید؟ • از شروع تعطیلات! اصولاً افزایش قندخون صبحگاهی دلایل متعددی دارد که در مورد دانش آموزان، بخصوص در فصل تابستان، می توان علت اصلی را تغییر سبک زندگی دانست. با شروع تعطیلات تابستانی اکثر دانش آموزان ساعات خواب شب و صبح خود را تغییر می دهند: ساعات بیداری شب افزایش و ساعات بیداری صبح کاهش می یابد. به عبارت دیگر، شب دیرمی خوابند و صبح هم دیر بیدار می شوند یعنی درست عکس سال تحصیلی عمل می کنند! درمورد دانش آموز علت اصلی افزایش قندخون صبحگاهی، تغییر ساعات خواب و عدم تناسب آن با زمان تزریق انسولین دیراثر است. به عبارت ساده تر، این دانش آموز شب دیرتر می خوابد اما در ساعات مقرر گذشته انسولین دیراثر خود را تزریق می کند. از سوی دیگر نیز صبح دیر از خواب بیدار می شود بنابراین انسولین پایه را که شب تزریق نموده برای زمان طی شده درخواب کافی نیست. لذا صبح با قندخون بالا از خواب برمی خیزد. راهکار برای درمان این مشکل دو راهکار وجود دارد: 1- یا باید همچون گذشته صبح زود از خواب برخواست که معمولاً از سوی دانش آموزان استقبال نمی شود! 2- ساعت تزریق شبانگاهی انسولین دیراثر تغییر یابد. در این مورد حتماً باید با پزشک خود مشورت کنید. درصورت هرنوع تغییر در سیستم درمانی، لازم است چند روزی مراقبت بیشتری اعمال گردد تا با مشکلی مواجه نشویم و همیشه به خاطر داشته باشید که : "هر تغییر درمقدار و زمان تزریق انسولین پایه فقط زیر نظر پزشک میسر است." نكات كاربردي در انسولين درماني (10) "... دكتر، نيمه شب قند فرزندم 245بود، دسترسي به جايي نداشتم با شما هم نمي‌توانستم تماس بگيرم، قند فرزندم الان به 480رسيده، چه كنم؟ همه چيز رو به راه بود و مشكلي وجود نداشت اما نمي‌دانم چه شد كه ...!" اين‌ها جملات مادر يكي از ديابتي‌ها بود كه هفته گذشته صبح زود با من تماس گرفت و با گريه و اضطراب اين كلمات را بر زبان خود جاري ساخت! با شناختي كه از خانوادۀ اين ديابتي دارم مي‌دانم كه ايشان تمام كتاب‌هاي آموزشي توصيه شده را تهيه كرده،‌ قبلاً آموزش ديده، ابزار لازم براي كنترل و مهار قندخون فرزندش را نيز داشته اما چرا نتوانسته است قندخون بالاي فرزندش را در نيمه شب مديريت و مهار كند؟ این مادر عزیز، از آن جا كه تمام آموزش‌هاي خود را به ياد نداشته، به همين دليل جرأت و اعتماد به نفس لازم را نيز از دست داده است. وقتی به ايشان راهكار مناسب را بازگو نموده و يادآوري كردم كه قبلاً به اين مورد برخورده و آموزش ديده بود، تازه يادش آمد! موارد مشابه متعدد نشان مي‌دهد كه نظر كارشناسان آموزش در مورد "ضرورت تكرار آموزش حداقل سالي يك بار" كاملاً درست است. نظرتان را به مورد ديگري جلب مي‌كنم: یکی از دیابتی هایی که برای ادامه تحصیل در کشور آلمان به سر می برد، هنگامی که برای تعطیلات به ایران آمده بود تعریف می کرد که وی باید در دوره های آموزشی دیابت در آلمان شرکت می کرد. هنگامی که منتظر ورود آموزش دهنده بودند از کنار دستی خود که سن و سالی هم از او گذشته بود پرسیده است که: • آیا بار اولی است که در کلاس شرکت می کند؟ فرد آلمانی پاسخ می دهد که: خیر! • چند سال است دیابتی هستید؟ 30سال. • قطعاً برای شما مطلبی ندانسته باقی نمانده، پس از 30 سال دیابت باید این بیماری را خوب شناخته باشید، پس دوره آموزشی چرا؟!! وی پاسخ جالبی داد: "من هر دو سال یک بار این آموزش ها را تکرار می کنم چون نه فقط یادآوری دانسته های از ذهن رفته است بلکه به من اعتماد به نفس می دهد تا بتوانم بخوبی در جامعه و محیط کاری ام فعالیت کنم!" در ورای این پاسخ، نگرشی عمیق نسبت به ارزش دانش وجود دارد که به نظر من هم رمز موفقیت نه فقط یک فرد که ملتی می تواند باشد! اغلب ما بین آموخته ها و عملکردمان گاهی فاصله بسیار است. مرور زمان، مشغله های فراوان و... همگی عواملی هستند که شما را به فراموش کردن دانسته های ذهنی تان سوق می دهند. بنابراین در مورد دیابت که با سلامتی شما ارتباط مستقیم دارد، به داشته های ذهنی خود اکتفا نکنید! نكات كاربردي در انسولين درماني (11) افرادی که ناگزیر، تحت کورتون درمانی قرار دارند مخاطب مطلب حاضر نیستند! نظر شما را به دوگفتگوی تلفنی زیر جلب می کنم: 1- ...... الو، آقای دکتر، سه روز است قند دخترم بالا رفته و هر کاری می کنیم پایین نمی آید، چند ساعت پیش به 500 هم رسید! نگرانیم، چه کنیم؟ • چرا قندخونش بالا رفته؟ کدامیک از مواردی را که قبلاً برایتان توضیح دادم در این مورد صدق می کند؟............ 2- ......الو، آقای دکتر، حال همسر من اصلاً خوب نیست! هر چه می کنیم قندخونش پایین نمی آید! برای خودش و جنینش خطری وجود ندارد؟ • آیا تغییری در برنامه روزانه همسرتان به وجود آمده؟ - خیر!........... در مکالمه اول، حدود 15 دقیقه طول کشید تا سرانجام فهمیدم برنامه روزمره این دختر خانم تغییری نکرده فقط چون سرماخوردگی مختصری پیدا کرده، برایش آمپول دگزامتازون تجویز شده !!!!!! در مکالمه دوم هم بعد از چند بار تکرار مکالمه تلفنی و پرسش و پاسخ های گوناگون، دریافتم برای این باردار دیابتی نیز آمپول دگزامتازون تجویز شده و همین تزریق، قندخونش را افزایش داده است! تأثیر آمپول دگزامتازون بر قندخون دگزامتازون، دارویی است از گروه کورتیکواستروئیدهای صنعتی یا همان کورتون ها که دارای اثرات گسترده ای در قسمت های مختلف بدن است. این دارو همانطور که ممکن است در درمان بسیاری از بیماری ها مفید باشد (چون ضدالتهاب و ضدحساسیت بسیار قوی است و به سرعت باعث کاهش درد ناشی از فرایندهای التهابی می شود) دارای مجموعه عوارض جانبی نیز است از جمله "افزایش ناگهانی قندخون بخصوص در دیابتی ها"! همانطور که گفته شد، دگزامتازون از خانواده کورتون است که مخالف انسولین عمل می کند و در نتیجه باعث افزایش شدید قندخون می شود. متأسفانه در کشور ما برای درمان بسیاری از بیماری ها مثل عفونت ها و حتی برای بیماری هایی مانند سرماخوردگی نیز از این دارو استفاده می شود. درحالی که چنین بیماری هایی نیاز به صبر و تحمل در روند درمانی دارند و نه سرعت بهبود. چه بسا این کار به ضعف سیستم ایمنی بدن نیز منجر گردد! لذا در صورت ضرورت کاربرد این دارو حتماً با پزشک خود تماس داشته باشید. نکته ها: 1- افراد دیابتی و بویژه بارداران دیابتی، درباره استفاده از هر داروی جدید باید با متخصص دیابت خود مشورت کنند زیرا امکان اختلال در کنترل قندخون وجود دارد. 2- در صورتی که لازم باشد میزان قندخون شما با انسولین درمانی اصلاح شود، باید میزان انسولین اصلاحی بر اساس مقدار، دفعات و مدت مصرف دگزامتازون تعیین گردد. بدیهی است فقط متخصص دیابت شما مجاز به تعیین این مقدار است! 3- شروع تأثیر آمپول دگزامتازون بر قندخون و افزایش آن، چند ساعتی طول می کشد (6-4 ساعت بعد از تزریق!). 4- همیشه به یاد داشته باشید اگر کورتون درمانی شروع شده باشد، کنترل قندخون شما حدود یک تا سه روز طول خواهد کشید، لذا قبل از شروع تزریق دگزامتازون، با متخصص دیابت خود مشورت کنید تا تمهیدات لازم را برای پیشگیری از افزایش قندخون تان به شما آموزش دهد. نكات كاربردي در انسولين درماني (12) نکته هايي درباره مکانيسم هاي جبراني افت قندخون و دلايل افزايش قندخون بعد از آن در حالت عادي مکانيسم هايي در بدن فعال مي شوند که هنگام گرسنگي و در ادامه آن يعني "افت قندخون"، فعال مي گردند. وقتي ميزان قندخون به حدود 08 ميلي گرم درصد مي رسد توليد انسولين در بدن متوقف شده و در ادامه، اگر قند به 07 ميلي گرم درصد برسد گلوکاگن ترشح مي شود. ترشح اين هورمون سبب توليد قند در کبد و به دنبال آن، ترشح آدرنالين نيز باعث توليد قند بيشتر در بدن مي شود. اگر کاهش قندخون چند ساعت ادامه پيدا کند با ترشح کورتيزول، قند بيشتري توليد مي شود. درصورتي که قندخون به زير 06 ميلي گرم درصد برسد با ترشح آدرنالين بيشتر، علائم هيپوگليسمي مثل لرزش، تپش قلب، تعريق، بي قراري و... بروز مي يابد. در افراد ديابتي، به طور مشخص در ديابت نوع 1، مکانيسم ذکر شده در بالا تا حدودي مختل مي شود. از آنجا که دليل اصلي کاهش قندخون، نامتناسب بودن انسولين مصرفي و غذاي مصرفي است، طبعاً بدن قادر نيست ميزان انسولين را کاهش دهد لذا تا زمان اتمام اثرش در خون باقي مي ماند. گلوکاگن هم که به علت اختلال سلول هاي جزيره اي پانکراس توليد نمي شود بنابراين بدن با تأخير پاسخ مي دهد و به علت بالا ماندن ميزان انسولين نمي تواند به درستي قند را افزايش دهد و با توليد بيشتر آدرنالين، علائم بروز مي کند. به اين ترتيب در چنين شرايطي لازم است حتماً قندهاي ساده سريع الجذب دريافت کنيد. در ادامه اين روند، باتوجه به کاهش اثر انسولين دريافتي و به دليل ادامه مکانيسم هاي دفاعي و مواد خوراکي که مصرف کرده ايد طبعاً قندخون افزايش مي يابد که لازم است حتماً قندخون تان را اندازه گيري نماييد. در افراد مبتلا به ديابت نوع 2 اختلال اين مکانيسم نسبت به ديابتي هاي نوع 1 کمتر است که البته اگر اين روند با سهل انگاري (کنترل نامناسب و نوسان مکرر قندخون) ادامه يابد و کنترل مناسبي صورت نگيرد اين افراد نيز با اختلال مواجه خواهند شد. از آنجا که طول عمر داروهاي (خوراکي) پايين آورده قندخون در ديابتي هاي نوع 2 معمولاً بالاست بنابراين لازم است بعد از افت قندخون، مدت بيشتري مراقب باشند تا دوباره دچار کاهش قندخون نشوند. توجه: افت هاي قند شبانه ممکن است خطرناک باشد چون معمولاً آدم را بيدار نمي کنند. اگر صبح ها قندخون تان بالا و قبل از خواب پايين باشد ممکن است قند شما نيمه هاي شب کاهش يافته باشد و در پي مکانيسم هاي جبراني و ترشح هورمون رشد در طول خواب، قند ناشتا افزايش يابد. در چنين شرايطي بهترين کار، مراجعه به پزشک است که معمولاً با تغيير ساعت انسولين دريافتي بلند اثر و يا دوز آن، کنترل مي گردد. دکتر آرمین رجب نكات كاربردي در انسولين درماني (13) مورد اول: تزريق جابه جاي انسولين ها! «........ آقاي دکتر، تمام مقادير انسولين ام را رگولار (زوداثر) تزريق کردم، چه کار کنم؟....» اين ها جملات يکي از ديابتي ها است که با نهايت اضطراب، از بيمارستان با من تماس گرفت و از من مي پرسيد چه کند؟! اين ديابتي به اشتباه، مقادير انسولين ان.پي.اچ (ديراثر) و رگولار (زوداثر) خود را تماماً رگولار زده بود و از شدت نگراني و اضطراب همراه با خانواده که آن ها نيز بسيار مشوش شده بودند به بيمارستان مراجعه کرده بود و با اولين تست قندخون که 135 را نشان مي داد با من تماس گرفته بود! به او يادآور شدم که: «شما با حفظ آرامش خود مي توانستيد قندخون خود را تست کنيد و در صورت پايين بودن، با مصرف موادغذايي کربوهيدرات دار، به تدريج که اثر انسولين هاي تزريق شده تان تمام مي شد، قندخون تان نيز به روال معمول برمي گشت!» نتيجه گيري: نکته مهمي را که هميشه به ديابتي ها توصيه مي کنم، آموزش و تکرار آموزش است. ديابتي که درمورد ايشان صحبت شد، سال ها پيش آموزش ديده بود اما چون زمان زيادي از آن آموزش ها گذشته بود اين مورد را فراموش کرده بود و نتيجه اين فراموشي چه بود: «استرس شديد خود و اطرافيان و نيز صرف هزينه بيمارستان!» درحالي که ديابتي آموزش ديده که برآموزش هاي خود مسلط باشد به خوبي از پس مهار چنين بحران هايي برمي آيد! مورد دوم: ترديد در وعده تزريق انسولين ها! بانويي 55 ساله با روش درماني سه بار تزريق در روز دچار ترديد در نوبت تزريق انسولين خود شده. او طي تماس تلفني با ناراحتي و نگراني مي پرسد: «آقاي دکتر من يادم نمي آيد تزريق کرده ام يا خير، چه بايد بکنم؟» در اين مورد، ابتدا فرد بايد مشخص کند که درباره تزريق کدام نوع انسولين دچار ترديد شده است؛ کوتاه اثر يا بلند اثر؟ • در صورت ترديد در تزريق انسولين کوتاه اثر: از آنجا که اثر انسولين کوتاه اثر (مثلاً رگولار يا آسپارت) به سرعت مشخص مي شود لذا اولين راهکار او، تست مکرر قندخون است. اگر قندخون او روند کاهشي داشته باشد يعني تزريق کرده است و اگر روند افزايشي داشته باشد يعني تزريق نکرده و بايد بنا بر مبناي ميزان قندهاي جديد، طبق معمول انسولين خود را تزريق کند. • در صورت ترديد در تزريق انسولين بلنداثر: با تست مکرر قندخون خود متوجه مي شود تزريق کرده يا خير که در صورت تزريق بايد متناسب با مقدار انسولين، مواد غذايي کربوهيدرات دار مصرف کند و اگر متوجه شود که تزريق نکرده، از آنجا که پيک (اوج اثر) اين نوع انسولين (ديراثر) ديرتر ظاهر مي گردد و از سوي ديگر مسئول قندهاي پيش از غذاست، بنابراين بايد قندخون خود را قبل از وعده هاي غذايي اندازه بگيرد و درصورتي که بالاتر از ميزان معمول بود، نشان از عدم تزريق انسولين دارد. اين فرد بايد تا وعده بعدي انسولين ديراثر، قندخون خود را مکرر تست کند و در صورت بالا بودن قندخون، آن را با تزريق انسولين کوتاه اثر اصلاح کند تا نوبت بعدي انسولين دير اثر فرا رسد. دکتر اسداله رجب نكات كاربردي در انسولين درماني (14) ضرورت تکرار آموزش و پيشگيري از هيپوگليسمي! بر اساس نظر کارشناسان آموزش، براي به کار گيري درست شيوه انسولين درماني نه فقط بايد در کلاس هاي آموزشي ديابت شرکت کرد بلکه لازم است اين آموزش ها حداقل دو سال يک بار نيز تکرار شود تا از بروز مشکلات متعدد از جمله موارد هيپوگليسمي پيشگيري گردد. تجربه نيز بر ضرورت تکرار آموزش تأکيد دارد. موردي که در ادامه مي آيد يکي از صدها مورد است که در صورت بي توجهي شايد به عواقب بدي نيز بيانجامد. ديابتي 25 ساله اي را نيمه شب در حالي که بيهوش بوده است به بيمارستان مي رسانند. وي دچار هيپوگليسمي شديد شده بود به حدي که صبح فردا وقتي بهوش مي آيد از ساعات گذشته، هيچ به خاطر نداشته است و متعجب از اطرافيان مي پرسد که چرا در بيمارستان است؟!!! اين ديابتي با پيشينه 12 سال ابتلا به ديابت مانند هميشه از کنترل خوبي برخوردار بوده است. روز قبل از بروز هيپوگليسمي، به باشگاه رفته و ساعاتي فوتبال بازي مي کند. متأسفانه قبل از بازي قندخونش را تست نمي کند. بعد از خاتمه بازي به منزل مي رود و همان زمان انسولين تزريق مي کند (البته چون قصد داشته کمتر غذا ميل کند مقدار انسولين خود را نيز 2 تا 3 واحد کاهش داده و تزريق مي کند). در حالي که به علت خستگي زياد ميلي به غذا خوردن نداشته به تدريج به خواب مي رود. نيمه هاي شب اطرافيان وي متوجه وضعيت غيرعادي او مي شوند و به سرعت او را به بيمارستان مي رسانند. اين ديابتي سال ها پيش دوره هاي آموزشي را گذرانده است اما به دليل فراموشي برخي آموزش ها، نتوانسته است از بروز هيپوگليسمي خود پيشگيري کند. موارد اشتباه وي را به اين ترتيب مي توان برشمرد: 1- قبل از بازي قندخون خود را تست نکرده است! 2- قبل از شام بايد ابتدا قندخون خود را تست مي کرده و بعدمتناسب با ميزان آن و واحد کربوهيدرات ميل شده، انسولين تزريق مي کرده است! 3- بعد از تزريق انسولين نبايد مي خوابيده چون بعد از تزريق انسولين بايد غذا ميل شود وگرنه احتمال دچار هيپوگليسمي شدن ديابتي وجود دارد! اصولاً فردي که انسولين درماني مي شود براي پيشگيري از هر نوع آسيب بايد آموزش هاي خود را تکرار کند متأسفانه به اين موارد بسيار برمي خوريم که عده اي معتقدند سال هاي زيادي ديابتي هستند اما چون به مشکل خاصي برنخورده اند و از کنترل خوب برخوردارند نيازي به آموزش هم ندارند!!! يا اينکه عده اي براي پيشگيري از بروز موارد هيپوگليسمي، ترجيح مي دهند قندشان را بالا نگه دارند در حالي که با اين کار، خود را به عوارض ديررس نزديک مي کنند!!! دکتر اسداله رجب